До ______________ міськрайонного суду

_________________області

Заявник:                                Говорова Валентина  Іванівна,

                                                           яка проживає за адресою: вул. 6-ї Гвардійської дивізії,

буд. 17, кв. 8, сел. ______________ _______________

району ______________ обл., поштовий індекс _____

Заінтересована                     Відділ реєстрації актів цивільного стану

особа:                                   ______________ районного управління юстиції

вул. Леніна, буд.14, м. ___________

____________обл., поштовий  індекс _____

Заява про визнання громадянина безвісно відсутнім

14 липня 1993 року я уклала шлюб з Говоровим Валерієм Олександровичем, який ми зареєстрували у _____________ сільській Раді _____________ району ____________ області.

Після реєстрації шлюбу ми проживали у двокімнатній квартирі №8 по вул. 6-ї Гвардійської дивізії, буд. 17 у сел. ______________ _______________ району ______________ області.

На початку 2001 року Говоров В.О. почав зустрічатися з іншою жінкою, внаслідок чого між нами виникали сварки.

У зв’язку з цим наприкінці січня 2002 року він припинив зі мною шлюбні стосунки, звільнився з роботи і поїхав до Росії.

З того часу ніяких відомостей від нього не надходило.

З цієї причини 18 жовтня 2004 року я звернулася до ______________ МРВ УМВС України у ______________ області  із   заявою про його розшук.

Однак це не дало позитивного результату і встановити його місце перебування не вдалося, що підтверджується доданою  до заяви довідкою.

Згідно із ст. 43 Цивільного кодексу України фізична особа може бути визнана судом безвісно відсутньою, якщо протягом одного року у місці її постійного  проживання  немає відомостей про місце її перебування.

У місці постійного проживання мого чоловіка Говорова В. О. немає відомостей про місце його перебування більше одного року, у зв’язку з чим він може бути визнаний безвісно відсутнім.

Мені це необхідно для  розірвання з ним шлюбу. 

Крім доданих до заяви документів, зазначені мною обставини зможуть  підтвердити Шелестопалова Н.І. та Головачова З.О.

На підставі викладеного й у відповідності із ст. 43 ЦК України, керуючись ч.1, п. 3 ч. 2 ст. 234, ст. 246, ч. 1 ст. 249 ЦПК України

прошу:

1. Визнати Говорова Валерія Олександровича, 20 травня 1973 року народження, уродженця сел. _____________  району _____________ області безвісно відсутнім.

2. Під час підготовки справи до розгляду вирішити питання про виклик до суду свідків:

- Шелестопалової Наталії Іванівни, яка проживає за адресою: вул. Леніна, буд. 3, сел. ____________  ______________ району _____________обл.,

- Головачової Зої Олександрівни, яка проживає за адресою: вул. Миру, буд. 34, кв. 121, м. ______________ _____________ обл.

Додатки:

1.      Дві копії свідоцтва про укладення шлюбу.

2.      Довідка з місця проживання.

3.      Копія довідки з місця проживання.

4.      Довідка  _____________ МРВ УМВС.

5.      Копія довідки _____________  МРВ УМВС.

6.      Квитанція про сплату судового збору.

7.      Копія квитанції про сплату судового збору.

8.      Квитанція про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.

9.      Копія квитанції про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.

10.  Копія  заяви.

            „____” ___________200__ р.                                    _________________Говорова В.І