До ______________ міськрайонного суду

_________________області

            Заявник:                                Кравченко Надія Василівна,

                                                           яка проживає за адресою: вул. Карла Маркса, буд. 24,

кв. 45, м.  ______________ ______________ обл.,

поштовий індекс _____

Заінтересована                     Виконавчий комітет _____________ міської ради

особа:                                     вул. Леніна, буд. 14, м.  ______________

______________ обл., поштовий індекс _____

Заява про встановлення факту постійного проживання  у визначеному місці

            Я народилася у с. _____________ _____________ району _____________ області.

            Після закінчення загальноосвітньої школи я переїхала до м. _____________, де 20 серпня 1981 року влаштувалася на роботу на завод „Зірка”.

            За місцем роботи мені надали місце у гуртожитку №3 по вул. Леніна, буд. 5 у якому я прописалася і проживала до 15 квітня 1983 року, поки не уклала шлюб з Кравченко Андрієм Петровичем.

Після одруження я завагітніла і разом з чоловіком переїхала  у с. _____________, де разом з батьками проживала у їх житловому будинку №89 по вул. Литвинова. 15 червня 1989 року ми переїхали у м. ____________у в надану нам квартиру №45 по вул. К.Маркса, буд. 24.

            У зв’язку з тим, що під час аварії на Чорнобильській АЕС і в наступні роки я проживала у с. _____________ _____________ району, територія якого зазнала радіоактивного забруднення  внаслідок Чорнобильської  катастрофи, мене визнали потерпілою від аварії на ЧАЕС (3 категорія).

            У січні 2004 року у мене виявили рак щитовидної залози і зробили операцію, а 28 березня 2004 року встановили ІІ групу інвалідності.

Після цього мені запропонували встановити причинний зв’язок між моїм захворюванням і аварією на ЧАЕС.

Для цього мені знадобилася довідка з місця проживання у якій було б зазначено, що на час аварії я проживала у с. _____________.

Однак таку довідку у виконкомі _____________ сільської ради мені не дали, оскільки на час аварії я не була прописана в зазначеному селі і запропонували звернутися до суду із заявою про встановлення факту постійного проживання у визначеному місці.

У відповідності з ч.1, п. 5 ч. 2 ст. 234, ч. 2 ст. 256 Цивільного процесуального кодексу України у судовому порядку можуть бути встановлені  факти, від яких залежить виникнення, зміна або  припинення  особистих  чи майнових прав фізичних осіб, якщо  законом не  визначено іншого порядку їх встановлення.

            Зазначені мною обставини зможуть підтвердити Лапина К.І. та інші свідки.

            Я є інвалідом ІІ групи і у відповідності з п. 18 ч. 1 ст. 4  Декрету Кабінету Міністрів України „Про державне мито” звільнена від сплати судового збору при зверненні до суду.

На підставі викладеного і відповідно з ч. 1, п. 5 ч. 2 ст. 234, ч. 2 ст. 256 ЦПК України

прошу:

            1. Встановити факт мого постійного проживання у с. _____________ _____________ району _____________ області в період з 15 квітня 1983 року  по 15 червня 1989 року.

2. Під час підготовки справи до судового розгляду вирішити питання про виклик до суду свідків:

            - Лапиної Клавдії Іванівни, яка проживає за адресою: вул. Литвинова, буд. 39, с. _____________ _____________ району _____________ обл.,

            - Захарченко Олени Романівни, яка проживає за адресою: вул. Литвинова, буд. 99, с. _____________ _____________ району _____________ обл.

Додатки:

1.      Дві копії посвідчення.

2.      Дві копії трудової книжки.

3.      Дві копії висновку МСЄК.

4.      Довідка з місця проживання.

5.      Копія довідки з місця проживання.

6.      Квитанція про оплату витрат на інформаційнотехнічне забезпечення розгляду справи.

7.      Копія квитанції про оплату витрат на інформаційнотехнічне забезпечення розгляду справи.

8.      Копія заяви.

„____” __________200__р.                                           ____________Кравченко Н.В.