До районного суду м.______________

Заявник:___ОСОБА 1___________, 

який проживає за адресою:______,

Заінтересовані особи:                     

Орган опіки та піклування в особі ____,

який знаходиться за адресою_______.

ОСОБА 2 (мати дитини), яка проживає

за адресою:_____________________,

ОСОБА3(батько дитини вразі, якщо не

позбавлений батьківських прав відносно

дитини), який проживає за адресою:

________________________________ 

Заява

про усиновлення 

  23 вересня 2004 року я уклав шлюб з Особа2, який ми зареєстрували в ___________(назва відділу) реєстрації актів цивільного стану.

  До реєстрації шлюбу зі мною Особа2 перебувала у шлюбі із Особа3, від якого 10.09.1999 року народила доньку - (П.І.П дитини). Шлюб між ними було розірвано 05.04.2002 року.

  Я, Особа1, бажаю усиновити ________(ПІБ дитини), 10.09.1999 року народження.

  Після укладення шлюбу між мною та Особа2 ми втрьох проживаємо однією сім'єю за моїм постійним місцем проживання ____________(адреса).

  З __________(П.І.Б. дитини) у мене склалися дуже гарні стосунки, вона дуже прив'язалася до мене, вважає і називає мене своїм батьком. Я її дуже люблю, турбуюся, піклуюся про неї, створюю всі належні умови для розвитку, утримую та виховую і ставлюся, як до своєї рідної дитини.

  Сама Особа2, як її мати, - не заперечує проти усиновлення.

  Я маю місце для проживання- будинок у ___________________(адреса), працюю і маю постійний дохід, якого вистачає для утримання всієї сім'ї. За місцем роботи та проживання характеризуюся позитивно, маю гарний стан здоров'я, спиртними напоями або наркотичними засобами не зловживаю і на обліку у психоневрологічному або наркологічному диспансері не перебуваю.

  Згода батька дитини, Особи3 на усиновлення відсутня, однак відповідно до ч. 2 ст. 219 Сімейного кодексу України: "усиновлення дитини може бути проведено без згоди повнолітніх батьків, якщо судом буде встновлено, що вони, не проживають з дитною понад шість місяців без поважних причин, не проявляють щодо неї батьківської турботи та піклування, не виховують та не утримують її".

  Саме таке положення склалося з батьком ____(ім'я дитини), Особа3, який прожває вже тривалий час окремо, має свою сім'ю.

  Від своїх батьківських обов'язків та від участі у вихованні дитини він взагалі самоухилився і вже давно, ще до розірвання шлюбу з Особа2.

  За минулі після розірвання шлюбу 6 років з боку Особа3 не було жодного випадку прояву уваги до дитини, зустрічі з нею, надання будь-якої допомоги і тим більше виховання. Не було також і цікавості як проходе життя дитини, як здоров'я, чи не потребує вона чогось. А це свідчить про те, що жодних батьківських обов'язків по відношенню до своєї дитини Особа3 не виконував і не виконує.

  Викладені моню обставини підтверджуються доданими до заяви документами, а також їх можуть підтвердити свідки.

   На підставі викладеного та керуючись ст.ст. 207, 219, 223, 224, 229, ч.ч.2,4 ст. 231 Сімейного кодексу України, ч.1 п.4 ч.2 ст. 234, ст.ст. 251, 252, 253, ч.ч.1, 2, 3 ст. 255 ЦПК України, -

ПРОШУ: 

 1. Постановити рішення про усиновлення мною ________(П.І.Б дитини),  10.09.1999 року народженя.

 2. Змінити призвище усиновленої мною дитини з _______________ на  _______________, а по батькові з ___________ на ______________.

 3. Записати мене у Книзі реєстрації народжень відділу реєстрації актів цивільно стану батьком усиновленої дитини. 

 4. Під час попереднього  судового засідання вирішити питання про виклик до суду свідків:

 - Свідок1 (П.І.Б), адреса проживання;

 - Свідок2 (П.І.Б), адреса проживання...

 Додатки:

 - копії паспорту Особа1;

 - копії свідоцтва про одруження;

 - копії свідоцтва про народження дитини;

 - характеристика на Особу1 з місця роботи;

 - довідка про доходи; 

 - характеристика на дитину з навчального закладу;

 - висновок служби у справах дітей про можливість бути усиновлювачем;

 - довідка про відсутність судимостей;

 - довідка про стан здоров'я;

 - довідка ГЖЕД про реєстрацію за місцем проживання;

 - квитанції про сплату державного мита та ІТЗ;

 - три копії позовної заяви.

Дата                                                         Підпис